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Trocanterite e sindrome del piriforme

Trocanterite e Sindrome del piriforme

La trocanterite o borsite trocanterica è un’infiammazione della borsa sierosa del gran trocantere del femore e dei tendini limitrofi.
I tendini che si inseriscono sul gran trocantere (tuberosità situata all’estremità prossimale del femore) sono: tendini dei muscoli pelvi-trocanterici (piriforme, otturatore interno, gemelli superiore e inferiore, quadrato del femore) e dei muscoli piccolo e medio gluteo.

Per il coinvolgimento tendineo e il risparmio dell’osso, viene anche definita entesite trocanterica o peritrocanterite.

Anatomia muscolare trocantere

Nel corpo umano si contano più di 150 borse, generalmente presenti fin dalla nascita, ma talvolta si formano per reazione a una pressione ripetuta. Nella borsa è contenuta una piccola quantità di liquido sinoviale che agisce da lubrificante.

L’infiammazione della borsa causa dolore durante il movimento. Le principali borse dell’anca sono: quella del muscolo ileopsoas, del gran trocantere e quella ischiatica. La borsa del gran trocantere è localizzata tra l’omonima tuberosità ossea, i tendini dei muscoli glutei (grande, medio e piccolo) e il tensore della fascia lata.


CAUSE

La trocanterite può colpire soggetti sportivi o sedentari, nei quali si verifichi un’ipersollecitazione del compartimento laterale della coscia con, spesso, presenza di fattori predisponenti quali:

  • un’eccessiva pronazione (cioè la rotazione verso l’interno) del piede durante la deambulazione o in stazione eretta
  • eterometrie (cioè differenti lunghezze) degli arti inferiori, che portino ad un aumento della tensione della fascia lata che passa sul gran trocantere, con l’interposizione della borsa sierosa.

Trocanterite: pronazione e supinazione

La borsite può anche essere favorita da:

  • patologie dell’articolazione dell’anca (quali coxartrosi, pregresso intervento chirurgico, presenza di protesi dell’anca, artriti infiammatorie)
  • patologie del rachide lombare (discopatie, spondiloartrosi)
  • obesità
  • gonartrosi (cioè artrosi del ginocchio)
  • fibromialgia
  • problemi neurologici con disturbi della deambulazione

Spesso la trocanterite è causata da alterazioni dell’appoggio plantare, come piattismo dei piedi o le già citate iperpronazione ed eterometrie.

Negli sportivi può essere determinata da un trauma contusivo per caduta laterale sulla coscia (portieri, pattinatori), da microtraumi ripetuti e sovrallenamento.
Colpisce più frequentemente il sesso femminile per la maggior larghezza del bacino e conseguente maggior tensione delle strutture tendinee.


SINTOMATOLOGIA

È presente dolore in corrispondenza del gran trocantere, con dolorabilità nella presso-palpazione di tale sporgenza ossea del femore (zona laterale alla radice della coscia).

Il dolore può irradiarsi distalmente al ginocchio fino alla caviglia (mai fino al piede) o prossimalmente verso il gluteo. Peggiora alzandosi dalla posizione sdraiata o seduta, diviene ingravescente durante la deambulazione e lo sport.
Il dolore è anche notturno, specie se in decubito sul lato affetto.

Si può evocare l’algia con l’adduzione dell’arto inferiore o l’abduzione contro resistenza (l’abduzione è un movimento di allontanamento dalla linea mediana, l’adduzione di avvicinamento).


DIAGNOSI

È essenzialmente clinica, basata sulla sintomatologia e sull’esame obiettivo durante la visita.

A livello strumentale si può avere la certezza diagnostica mediante ecografia, che metterà in evidenza un versamento all’interno della borsa sierosa, edema limitrofo ed eventuali calcificazioni dei tendini coinvolti (entesite calcifica). La risonanza magnetica sarà riservata ai casi dubbi.


TRATTAMENTO

  • Terapia farmacologica: si avvale di farmaci antinfiammatori (topici o per via orale), integratori per i tendini, oltre al riposo e uso di ghiaccio locale in fase acuta. In alternativa si può effettuare una terapia farmacologica omeopatica e/o fitoterapica.
  • Terapia infiltrativa: uso di cortisonici e anestetici.  Anche a livello locale, le infiltrazioni possono avvalersi di farmaci omeopatici e omotossicologici (l’omotossicologia è una branca dell’omeopatia).
  • Terapia fisica: tecar, laser, ultrasuoni ed eventualmente onde d’urto in caso di calcificazioni.
  • Trattamento riabilitativo: stretching e/o rinforzo muscolare mirato, rieducazione al gesto atletico, ginnastica posturale, valutazione osteopatica.
  • Uso di plantari su misura: spesso evitano il ricorso a terapie farmacologiche, poiché hanno una valenza sia terapeutica che preventiva, in virtù della correzione di un alterato appoggio plantare, per problematiche sia congenite che acquisite, correzione di difetti posturali ascendenti, che siano causa di maggiore tensione delle strutture nella zona trocanterica.

SINDROME DEL PIRIFORME

Un’altra possibile causa di trocanterite, che merita un paragrafo a parte, è la Sindrome del piriforme. Il piriforme è un muscolo pelvi-trocanterico, poiché origina dalla pelvi a livello dell’osso sacro, e si inserisce al margine superiore del grande trocantere del femore.

Durante il suo decorso prende contatto con il nervo sciatico (detto anche ischiatico), che può essere localizzato anteriormente al muscolo o, nel 15% dei soggetti, all’interno del ventre muscolare stesso.

Per sindrome del piriforme si indica un disturbo doloroso che compare quando il muscolo piriforme, per i citati rapporti anatomici, infiamma il nervo sciatico a livello del gluteo, a causa di una contrattura o di uno stiramento del  muscolo.

Ciò determina una sintomatologia simile alla sciatalgia da ernia del disco, con dolore al gluteo e alla parte posteriore e/o laterale della coscia, talvolta anche della gamba, accompagnato da formicolii e intorpidimento dell’arto inferiore corrispondente.
Alcuni autori, infatti, la definiscono “falsa sciatalgia” o “sciatica da intrappolamento”. A causa, però, dell’inserzione al grande trocantere, può anche determinare infiammazione al tendine del muscolo con insorgenza di trocanterite.

Contrattura o stiramento del muscolo piriforme possono essere dovuti a traumi o microtraumatismi ripetuti con importante sovraccarico (per esempio, in podisti o ballerini), ad alterazioni posturali, a iperlordosi o scoliosi lombare, a eterometria degli arti inferiori, malattie infiammatorie della pelvi e dei visceri contenuti.

La sindrome del piriforme può, frequentemente, essere causata da un alterato appoggio del piede, come, per esempio, un’eccessiva pronazione, che causi ripetute contrazioni del muscolo per un meccanismo di compenso ad ogni passo. Il piriforme, infatti, agisce da rotatore esterno del femore, attivandosi, quindi, durante la deambulazione per impedire l’eccessiva intra-rotazione femorale nella fase di appoggio del piede.

Da ciò si evince l’importanza dell’utilizzo di plantari su misura anche nell’ambito della terapia della sindrome del piriforme, eventualmente in associazione alla fisioterapia, osteopatia, ginnastica posturale, terapia fisica o farmacologica.


Bibliografia

1 – Pasquetti P., Mascherini V. “Riabilitare l’atleta infortunato.
Fisioterapia e tecniche di recupero motorio.”  Edi-ermes. 2007
2 – Greene W.B. “Ortopedia e traumatologia.” Ed. Minerva Medica. 2005
3 – Kendall F.P. “I muscoli. Funzioni e test con postura e dolore.” Verduci Editore. 2006

A cura della dott.ssa Laura Bottigelli (Torino)
Specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa

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