Che cos’è e come si presenta

Il piede piatto è una condizione morfologica abbastanza diffusa ed è, praticamente, l’opposto del piede cavo.

Nei piedi piatti, la curvatura fisiologica dell’arco plantare è molto ridotta o totalmente assente; questo significa che la pianta del piede tocca completamente il suolo e si ha un eccessivo aumento della superficie d’appoggio.

Molto spesso, anche se non in tutti i casi, questa situazione si accompagna a una pronazione del retropiede (anche detta “valgismo”): un piede pronato o valgo ha il tallone che tende a cadere internamente, in un tentativo di compensare il cedimento della volta plantare.

Il piede piatto nel bambino e nell’adulto

È importante spiegare che il piede piatto nel bambino fino a 4 anni circa è perfettamente normale.

Tutti nasciamo con i piedi piatti e, in uno sviluppo normale, il nostro corpo apporta gradualmente modifiche e correzioni posturali fino a quando, intorno ai 7 anni, il piede avrà assunto la sua classica forma con l’arcata plantare curva.

Bisogna, dunque, fare una fondamentale distinzione quando si parla del piede piatto:

• nel bambino sotto i 4 anni è una condizione del tutto normale
• se, intorno ai 5/6 anni, una visita specialistica rileva uno sviluppo lento, conviene utilizzare dei plantari correttivi per riportare la situazione alla normalità e prevenire le conseguenze di questo piattismo infantile
• il piede si è sviluppato correttamente durante l’infanzia ma, in età adulta, avviene un cedimento dell’arcata plantare dovuto a cause acquisite

Cause

Come già detto, questo disturbo può essere congenito (il piede non si sviluppa mai nel modo giusto durante l’infanzia) o acquisito in età adulta.

Le cause di questo non sono sempre chiare, ma è possibile elencarne diverse:

• traumi al tendine d’Achille, ai piedi o alle caviglie
• patologie come l’artrite
• malattie neurologiche (più raramente) quali distrofia muscolare, paralisi cerebrale e spina bifida
• neuropatie come diabete e poliomielite

Inoltre, alcuni fattori che possono aggravare la patologia o accelerarne l’insorgenza sono:

• sovrappeso e obesità
• invecchiamento (usura di tendini e articolazioni)
• gravidanza (per il brusco aumento di peso)
• attività sportiva pesante, specie la corsa, non eseguita nel modo corretto
• postura scorretta
• calzature sbagliate (troppo strette, con tacchi alti o che non ammortizzino adeguatamente)

Sintomi e conseguenze

Il piede piatto non è sempre patologico: la maggior parte delle persone affette non ha sintomi fastidiosi e tende, perciò, a non intervenire. Tuttavia, è importante notare che anche chi presenta piedi piatti asintomatici ha più probabilità di sviluppare altre patologie e disturbi, come l’alluce valgo o l’artrosi della caviglia; per questo, se possibile noi consigliamo di intervenire per tempo, specialmente nei bambini.

In presenza di piede piatto sintomatico, invece, ci si può trovare di fronte a:

• dolore ai piedi (soprattutto talloniti e fasciti plantari)
• dolore o gonfiore alle caviglie
• problematiche e dolori diffusi (polpacci, ginocchia, bacino o persino mal di schiena) dovuti alle alterazioni posturali causate da un appoggio plantare scorretto
• equilibrio lievemente alterato, in particolare quando il piede piatto si presenta in forma unilaterale anziché bilaterale
• maggiore probabilità di infortuni sportivi
• presenza dell’os tibiale (più noto come “scafoide accessorio“): un osso o porzione cartilaginea “in più”, che si trova nella parte interna dell’arcata plantare. Lo scafoide accessorio è presente dalla nascita in una piccola percentuale di individui e sembra correlato ai piedi piatti; può dare sintomi come rossore, gonfiore o dolore per l’attrito con il tendine tibiale posteriore
• la già citata iperpronazione del retropiede
• tendiniti e altre problematiche tendinee, specie a quello di Achille o al tibiale posteriore
• crampi, spesso durante la notte

Classificazione

Innanzitutto, bisogna distinguere tra piede piatto flessibile (circa il 95% dei casi) e piede piatto rigido (molto più raro e solitamente doloroso); il secondo non è correggibile manualmente.

Inoltre, si può classificare il piede piatto in tre gradi, in base alla superficie del piede che appoggia al suolo:

1. piede piatto di I grado: l’ampiezza dell’istmo tra il tallone anteriore e quello posteriore è maggiore di 1/3 rispetto a quella del tallone anteriore (fig. 1)
2. piede piatto di II grado: l’intera superficie del piede è in appoggio (fig. 2)
3. piede piatto di III grado: oltre alla totale superficie del piede, si nota in appoggio anche una parte “in più” appartenente alla zona mediale (fig. 3); più il piede appoggia sul lato interno, più la situazione risulta grave.

Come riconoscerli?

La diagnosi di piede piatto viene effettuata dallo specialista tramite una valutazione podologica e posturale in cui venga eseguito anche l’esame baropodometrico che rilevi la superficie d’appoggio; un esame obiettivo del piede e di come il paziente cammina a piedi nudi sono, solitamente, sufficienti a confermare la diagnosi.

In casi più gravi, di difficile diagnosi o per valutare un intervento chirurgico, si può ricorrere a esami come la radiografia sotto carico, l’ecografia (in caso di sospette lesioni tendinee), la TAC o la risonanza magnetica.

Cura

Terapie conservative

In base alla presenza o meno dei sintomi, alla loro gravità e al grado di piattismo, si può ricorrere a una serie di rimedi e terapie conservative (cioè che non comportano operazioni chirurgiche):

• utilizzare plantari ortopedici su misura; ricordiamo che le solette generiche non sono realizzate appositamente per i piedi del soggetto e sono, quindi, meno efficaci
• calzare scarpe adatte, un po’ più alte dietro, non piatte, che scarichino e ammortizzino. Le cosiddette “scarpe antipronazione” non sempre vanno bene: non tengono conto dei diversi gradi di piattismo e rischiano, perciò, di irrigidire troppo l’appoggio del retropiede, oltre a non considerare le possibili differenze tra un piede e l’altro
• fisioterapia: esercizi correttivi per apprendere la corretta postura durante la camminata e la corsa (utile in particolar modo agli sportivi)
• camminare a piedi nudi: come sempre, ricordiamo che è opportuno farlo solo su terreni naturali come erba e sabbia, evitando le pavimentazioni artificiali
• esercizi di stretching
• antidolorifici
• riduzione del peso: non si crede più che il sovrappeso o l’obesità siano cause dirette del piattismo, ma sicuramente possono aggravare la patologia
• terapie fisiche come la tecarterapia o gli ultrasuoni per controllare il dolore
• evitare determinati sport e attività che possono far insorgere il dolore (correre, sport come la danza o il basket); ciclismo o nuoto sono gli sport consigliati. Si può camminare, anche a passo veloce o a lungo, a patto che si indossino già dei plantari ortopedici adatti

Intervento chirurgico

In alcuni casi, a seconda della gravità del piede piatto o di fronte a sintomi insostenibili, si può ricorrere alla chirurgia.

Per gli adulti, esistono diverse tipologie di intervento chirurgico, che il medico sceglierà a seconda del caso: le osteotomie comportano la rimozione di parti di ossa, le artrodesi prevedono la fusione di articolazioni.

Nei bambini fino ai 13-14 anni, invece, qualora le terapie conservative non ottenessero il risultato sperato, la giovane età e le ossa ancora in crescita permettono la correzione del piede piatto con la chirurgia mini-invasiva, in maniera più semplice rispetto agli adulti.

Le due tecniche principali si chiamano “calcaneo-stop” e “endortesi“. La prima consiste nell’inserimento di una vite nel calcagno; la seconda prevede, invece, una piccola incisione attraverso cui si inserisce una piccola protesi in una cavità naturale già presente all’interno del piede.

È comunque consigliabile adottare un plantare su misura anche per i bambini che verranno sottoposti all’intervento; permetterà di non aggravare la situazione e di non dover rinunciare ad attività di svago e sport mentre si attende l’operazione, equilibrando la postura e proteggendo la funzionalità di muscoli e tendini.

Riabilitazione

I plantari sono utili anche in post-operatorio, per adulti e bambini, naturalmente a patto che vengano preceduti da una valutazione seria, siano realizzati con i materiali giusti, abbiano le opportune correzioni e vengano alloggiati nelle scarpe adatte.

Durante la riabilitazione, è possibile fare esercizio camminando, anche a passo veloce; ovviamente la velocità e la distanza dovranno essere incrementate in modo graduale.

La corsa, invece, resta sconsigliata a causa del notevole sovraccarico che si pone sui piedi.

Prevenzione

Per cercare di prevenire i piedi piatti, si possono seguire le solite indicazioni, che sono i principi fondamentali per prendersi cura della salute dei propri piedi e della propria postura:

• sottoporsi a una valutazione podologica e posturale per rilevare eventuali anomalie e, soprattutto, sottoporvi anche i bambini intorno ai 5 anni per verificare che lo sviluppo stia procedendo senza intoppi
• correggere eventuali problemi con plantari su misura e adottando una postura corretta
• fare attenzione al tipo di calzature utilizzato: anche in questo caso, particolare cura va usata nella scelta delle scarpe dei bambini, perché possono incidere molto sui piedi in crescita (si consigliano calzature con forti laterali rigidi)
• tenere sotto controllo il peso 
• effettuare esercizi di allungamento muscolare per piedi e gambe
• assicurarsi di praticare sport nel modo corretto per prevenire danni ai tendini e traumi eccessivi ai piedi

A cura dello staff Fisiopodos
Il materiale pubblicato ha lo scopo di avere un rapido accesso a consigli, suggerimenti e rimedi di carattere generale che medici e libri sono soliti dispensare. Tali indicazioni non devono in alcun modo sostituirsi al parere del medico curante o di altri specialisti.

Questa patologia del piede è diffusa e dolorosa: ne abbiamo già trattato sintomi, cause e prevenzione.

Ma è possibile curare l’alluce valgo senza intervento?

Bisogna innanzitutto chiarire una cosa importantissima: la cura, intesa come correzione più o meno completa della patologia, non è possibile senza intervento.

È possibile, invece, gestire la patologia con soluzioni non chirurgiche valide. È consigliabile ricorrervi in casi di lieve entità o all’insorgenza dei sintomi: per questo la prevenzione è di fondamentale importanza.

Soluzioni non chirurgiche

Agli stadi iniziali della patologia, si può ricorrere a terapie conservative, utili a fermare o almeno a rallentare notevolmente la progressione della patologia e a gestirne i sintomi (principalmente il dolore):

• impacchi di ghiaccio applicati più volte al giorno per alleviare il dolore e l’infiammazione
• plantari su misura, indossati con costanza (realizzati in base alle proprie esigenze specifiche dopo essersi sottoposti a una valutazione podologica e posturale)
• terapia farmacologica con antinfiammatori e antidolorifici per via orale
• riposo
• infiltrazioni di cortisone o acido ialuronico
• esercizi di ginnastica mirata consigliati da uno specialista
• fisioterapia e terapie fisiche quali onde d’urto, ultrasuoni o laserterapia
• utilizzo di tutori: divaricatori in silicone (sia diurni che notturni) per tenere l’alluce separato dalle altre dita, guaine elastiche con cuscinetti in silicone per proteggere esostosi e borsite, tutori articolati dinamici
• utilizzo di calzature adeguate consigliate da uno specialista (specialmente per alloggiarvi i plantari), che riprendano la forma del piede, forniscano il giusto sostegno e permettano il comodo alloggiamento delle dita

Quando le terapie conservative non ottengono risultati apprezzabili o quando la patologia è già a uno stadio avanzato, è necessario ricorrere alla chirurgia, anche perché un alluce valgo non trattato può portare a conseguenze gravi e dolorose, come l’artrosi.

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Che cos’è il piede cavo e come si presenta

Il piede cavo è uno dei più diffusi problemi morfologici ai piedi ed è il contrario del piede piatto.
Come spesso accade con questo tipo di problematiche, sono le donne a esserne più colpite, a causa dell’abitudine di utilizzare scarpe col tacco.

Si tratta di una malformazione che determina un’accentuazione della volta plantare, che risulta eccessivamente curva. Perciò, la zona mediale del piede tende a staccarsi (più o meno, a seconda della gravità del cavismo) dal suolo, diminuendo anche drasticamente la superficie di appoggio e impedendo la distribuzione corretta del peso.
Questa situazione predispone al sovraccarico del tallone e delle teste metatarsali.

Il piede cavo può essere bilaterale o unilaterale, cioè è possibile avere un piede cavo e l’altro no.

Spesso, anche se non sempre, il piede cavo è anche supinato, ossia è presente una torsione eccessiva del piede verso l’interno durante la fase intermedia della deambulazione; in parole povere, questo si traduce nella tendenza a camminare appoggiando la maggior parte del peso sulla parte esterna del piede e, come conseguenza, vediamo che le nostre scarpe sono più consumate sul bordo esterno.

Vi è indubbiamente una forte predisposizione alla supinazione nei piedi cavi, specialmente nei casi più marcati, ma non è così raro trovarsi di fronte a un piede cavo pronato, in particolare nei bambini.

Cause

Le cause del piede cavo sono varie e dipendono dalla sua tipologia:

• congenito: la presenza di una predisposizione genetica che accomuna altri membri della famiglia significa che il disturbo è presente già dalla nascita
• idiopatico: in una percentuale ridotta di casi, non è possibile risalire al fattore scatenante
• adattivo: il disturbo non è presente già dalla nascita ma viene acquisito col tempo, favorito da uno o più fattori predisponenti

Alcuni di questi fattori possono essere:

• traumi
• utilizzo di calzature inadatte (tacchi alti, scarpe strette, troppo piatte o mal realizzate)
• patologie neurologiche (malattia di Charcot-Marie-Tooth, spina bifida, paralisi cerebrale, poliomielite, distrofia muscolare, alcuni tipi di tumori)
• altre patologie e disturbi (lesioni tendinee, malattie reumatiche, esiti chirurgici)

Classificazione

Il piede cavo si può differenziare in base all’entità della deformazione e alla conseguente perdita di appoggio plantare:

• piede cavo di I grado: la deformazione è relativamente lieve e dalla baropodometria statica si può rilevare la presenza di un istmo che congiunge l’avampiede al retropiede (fig. 1). Questo garantisce un appoggio, per quanto ridotto, della zona mediale del piede.
• piede cavo di II grado: non è più presente l’istmo di congiunzione tra le due zone del piede, ma soltanto un accenno (fig. 2); gran parte della zona mediale è priva di appoggio
• piede cavo di III grado: il cavismo è molto deciso (“ipercavismo“), l’appoggio della zona mediale è nullo e l’esame baropodometrico mostra in appoggio soltanto tallone e metatarsi (fig. 3).

Sintomi

A volte, i piedi cavi sono asintomatici, cioè non sono presenti sintomi, specie nei casi lievi; di norma, quando si ha a che fare con cavismi più decisi, ci sono diversi sintomi e la loro intensità tende ad aumentare.

In caso di piede cavo sintomatico, ci si può trovare di fronte a:

• male ai piedi o fastidio
• calli, spesso nella parte esterna del piede, sul tallone o in corrispondenza del quinto metatarso
• difficoltà a camminare o stare in piedi a lungo
• problemi alle caviglie: dolore e instabilità, con possibilità di cedimenti e distorsioni
• conseguenze a cui il piede cavo predispone: dita a martello, retropiede varo, dita sollevate in griffe, abbassamento delle teste metatarsali, lassità legamentosa, fascite plantare, metatarsalgia, tendinite e mal di schiena
• fastidi o dolore alle dita che, se sollevate in griffe, urtano costantemente contro le scarpe

È importante aggiungere che il cavismo e il sollevamento in griffe delle dita possono avere come conseguenza anche l’insufficienza venosa e linfatica. Gli effetti sono pesantezza, gonfiore, ritenzione idrica, crampi e fragilità capillare, con eventuale formazione di petecchie (chiazze di puntini rossi dovute all’emorragia che avviene quando si rompono i capillari).

Diagnosi

Solitamente, per giungere a una diagnosi di piede cavo, è sufficiente sottoporsi a una valutazione podologica e posturale comprensiva di esame baropodometrico, esame obiettivo del piede e anamnesi.

Nei casi molto gravi o se lo specialista sospetta un problema neurologico, risultano utili esami strumentali come radiografia sotto carico, risonanza magnetica o elettromiografia.

Trattamento

La cura del piede cavo varia a seconda delle cause scatenanti, della presenza e gravità dei sintomi e del grado di cavismo.

Rimedi e soluzioni che possono essere inseriti dallo specialista nel percorso terapeutico personalizzato sono:

• plantari ortopedici su misura e utilizzo di scarpe adatte
• esercizi specifici di allungamento (stretching)
• antidolorifici per tenere temporaneamente a bada la sintomatologia
• manipolazione fisioterapica

Nei casi molto gravi, dolorosi o impossibili da risolvere con i metodi conservativi sopraelencati, è possibile ricorrere all’intervento chirurgico.

Caso per caso, il medico deciderà se intervenire soltanto sui tessuti molli (per detendere la fascia plantare) o se effettuare un’osteotomia (asportazione di parte dell’osso) o un’artrodesi (fusione di ossa per stabilizzare un’articolazione).

Prevenzione

Come nella maggior parte dei disturbi di piedi e postura, è possibile intervenire per tempo per prevenire il piede cavo, tranne che nei casi congeniti.

Innanzitutto, è fondamentale una valutazione podologica e posturale che rilevi eventuali predisposizioni al cavismo o ad altre patologie.

È poi consigliabile l’utilizzo di plantari su misura, che non hanno solo funzione correttiva ma anche di prevenzione. Ricordiamo che l’uso di solette generiche, non progettate su misura sulla base del calco del piede del soggetto, non ha assolutamente lo stesso livello di efficacia.

Naturalmente, bisogna sempre fare attenzione alle calzature che utilizziamo; devono essere scarpe comode, neutre, preferibilmente con suola in gomma e di tipo sportivo (anche scarpe da running), eliminando o diminuendo il più possibile l’uso di tacchi alti e scarpe strette o troppo piatte.

Infine, può essere di aiuto effettuare esercizi di stretching della fascia plantare e camminare a piedi nudi, ma soltanto su superfici naturali come erba o sabbia; farlo su superfici artificiali e piatte non farebbe che aggravare la situazione.

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Che cos’è la metatarsalgia?

La metatarsalgia è una forte infiammazione delle teste metatarsali causata dal cedimento dell’arco trasverso (arco metatarsale).
Di solito, questo disturbo interessa la II e III testa metatarsale, causa l’allargamento della pianta del piede e favorisce l’insorgenza di alluce valgo e dita a griffe.

Quali sono le cause?

I fattori predisponenti possono essere:

• Meccanici: peso eccessivo, calzature sbagliate (specialmente quelle antinfortunistiche), attività lavorative a rischio, attività sportive molto intense
• Morfologici e quindi ereditari: forma e pianta dei piedi, lassità del legamento, tono muscolare, piede molto cavo
• Infine, ci sono metatarsalgie causate da malattie come Artrite, Lupus e Artrosi

La metatarsalgia, se trascurata, può degenerare nel Neuroma di Morton, può causare il sovraccarico delle articolazioni e modificare la postura.

Quali sono i sintomi?

Il sintomo principale della metatarsalgia è il dolore in corrispondenza della zona metatarsale, ossia le 5 ossa nella parte anteriore del piede. Spesso, vi sono presenti anche ipercheratosi (calli), inizialmente asintomatiche, che col tempo diventano dolorose.

Come si effettua la diagnosi?

Per diagnosticare la metatarsalgia, è necessario rivolgersi a uno specialista; solitamente è sufficiente l’esame obiettivo del paziente e della sua storia clinica.
Possono essere prescritti esami strumentali per confermare la diagnosi: radiografia, ecografia e, in casi particolarmente complicati o in presenza di Neuroma di Morton, risonanza magnetica.

Come si cura la metatarsalgia e quali rimedi si possono adottare?

• Il riposo e l’applicazione di ghiaccio riducono il dolore nell’immediato
• Se il dolore è davvero insostenibile si possono assumere farmaci antidolorifici o antinfiammatori
• L’utilizzo di plantari su misura è importantissimo: devono essere realizzati con barra retro-capitata e in materiale ad alta comprimibilità e memoria, che svolgano funzione di scarico della zona metatarsale.
  I plantari dovranno essere portati in scarpe adatte, preferibilmente predisposte, consigliate dallo specialista, con pianta larga e punta arrotondata.
• Possono risultare utili terapie fisiche come tecar, laser e ozonoterapia
• Nell’ambito dei rimedi naturali, segnaliamo gli impacchi di argilla ventilata, per ridurre l’infiammazione, e gel, creme o olii a base di arnica

In rari casi, molto gravi e che non rispondono a trattamenti conservativi, si può valutare l’intervento chirurgico.

Come si può fare prevenzione?

Per prevenire la metatarsalgia è fondamentale sottoporsi a una valutazione podologica comprensiva di baropodometria statica e dinamica, per rilevare eventuali fattori morfologici che predispongono all’insorgenza del disturbo.

L’utilizzo di plantari ortopedici realizzati su misura ha azione preventiva, in quanto essi distribuiscono equamente i carichi in tutto il piede, evitando il sovraccarico della zona metatarsale.

È sempre importante fare attenzione al tipo di calzature indossate, evitando quelle troppo strette, specialmente in punta.

Qualche minuto al giorno dedicato ad alcuni esercizi di stretching, rinforzo e prensilità aiuta a irrobustire ed elasticizzare muscoli e legamenti:

• alzarsi ripetutamente in punta di piedi mantenendo la posizione per qualche secondo
• eseguire esercizi di prensilità cercando di prendere, spostare e rilasciare con le dita dei piedi piccoli oggetti come palline, tovaglioli, ecc.
• massaggiare il piede facendo rotolare avanti e indietro una pallina o una bottiglietta d’acqua sotto la pianta

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Abbiamo già parlato di questo disturbo, elencando i sintomi che permettono di riconoscerlo e giungere a una diagnosi; ma quali sono le cause di infiammazione e qual è la cura della tendinite?

CAUSE

• ripetizione eccessiva di determinati movimenti
• traumi improvvisi
• vizi posturali o podalici
• sport praticato in maniera scorretta
• calzature non adeguate

CURA

Determinare quale di questi fattori abbia causato la tendinite è di grande importanza per scegliere il percorso terapeutico più adatto, che dev’essere stabilito da uno specialista e può comprendere uno o più dei seguenti rimedi:

• riposo, evitando gli sforzi e applicando ghiaccio una o due volte al dì
• utilizzo di ausili e tutori per l’attività sportiva
• terapia fisioterapica, osteopatica o a ultrasuoni
• plantari su misura realizzati con lo scopo di migliorare la meccanica di piedi e caviglie e alleviarne la pressione
• terapia farmacologica a base di antinfiammatori per uso topico

PREVENZIONE

Come per la maggior parte dei disturbi e delle patologie, la prevenzione è fondamentale: individuare per tempo la presenza di fattori scatenanti ci permette di correre ai ripari e rimandare, o scongiurare completamente, l’insorgere dei sintomi. Inoltre, prima si agisce, meno invasivi saranno i rimedi da utilizzare per la cura della tendinite.

Un buon modo per prevenire la tendinite o, se ne siamo già affetti, per scoprirne le cause, è effettuare un check-up di piedi e postura, un esame di 30 minuti assolutamente non invasivo che permetterà di rilevare problemi posturali e vizi di appoggio podalico; inoltre, lo specialista saprà fornire spiegazioni, suggerimenti e consigli riguardo la postura da tenere, l’importanza del riscaldamento e dell’esecuzione corretta dell’allenamento sportivo (se necessario con l’utilizzo di ausili appositi) e la scelta delle calzature più adatte per lavoro, sport e vita quotidiana.

A cura dello staff Fisiopodos
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CHE COS’È LA SPINA CALCANEARE?

La spina calcaneare (o sperone calcaneare) é un’esostosi, ossia un’escrescenza ossea rivestita da un guscio cartilagineo. Generalmente, essa si forma nella zona mediale del calcagno, dove ha origine la fascia plantare.

Quando la fascia plantare si infiamma a livello dell’inserzione sul tallone (fascite plantare), provoca un deposito di sali di calcio che, accumulandosi col tempo, forma l’esostosi.

QUALI SONO LE CAUSE?

Le cause di quest’infiammazione sono molteplici:

• posturali: sono le più frequenti, come l’accorciamento della catena muscolare posteriore, dei muscoli plantari o del polpaccio
• meccaniche: calzature inadatte che non supportano adeguatamente il piede e viziano la deambulazione
• legamentose: accorciamento di aponeurosi e legamento longitudinale.

QUALI SONO I SINTOMI?

I sintomi della spina calcaneare comprendono dolore ai piedi, in particolar modo al tallone, durante il carico e la deambulazione, difficoltà a eseguire attività sportive e, in alcuni casi, gonfiore.

Se non curata tempestivamente, può avere conseguenze quali borsiti e paramorfismi compensativi, ossia posture scorrette adottate per arginare il dolore. A lungo andare, queste favoriscono l’insorgere di altre problematiche a piedi, ginocchia, bacino e colonna vertebrale.

COME SI CURA E QUALI RIMEDI SI POSSONO ADOTTARE?

Esami obiettivi e non invasivi come l’esame baropodometrico (check-up di piedi e postura), comprensivo di palpazioni, rilevano la presenza della spina calcaneare e danno un’indicazione sull’area interessata; la diagnosi ufficiale e più precisa viene data dalla radiografia.

Il trattamento immediato, che può essere praticato dal paziente stesso su indicazione dello specialista e ha l’obiettivo di far diminuire un po’ il dolore, consiste nell’applicazione di ghiaccio e nel massaggio con arnica o pomate medicamentose.

A questo segue:

• la terapia fisioterapica (onde d’urto) per tentare di rompere la spina in eccesso ed elasticizzare il legamento;
• massaggi per ammorbidire i tessuti e stretching dei muscoli del piede e della gamba
• ortesi plantari su misura per scaricare e ammortizzare il tallone, aumentare la superficie d’appoggio, detendere i muscoli e stabilizzare il retropiede
• aiuto specialistico nella scelta di calzature adatte
• trattamenti antinfiammatori quali laser, Tecarterapia, infiltrazioni, agopuntura

Una volta ridotto il dolore di almeno il 50%, si procede a un trattamento di rieducazione posturale volto a prevenire eventuali ricadute.

In certi casi questi trattamenti, poco o per nulla invasivi, non sono sufficienti e bisogna procedere alla rimozione chirurgica della spina calcaneare.

Tuttavia, anche in questi casi è consigliabile ricorrere successivamente all’utilizzo di ortesi plantari e alla rieducazione posturale, in modo da curare il problema di sovraccarico alla base ed evitare recidive.

A cura dello staff Fisiopodos
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Le dismetrie degli arti inferiori sono da sempre una fonte di grandi controversie.

 Si parla di dismetrie lievi quando sono < 3 cm.

Innanzitutto, bisogna distinguere le dismetrie anatomiche o strutturali da quelle funzionali.
Le dismetrie anatomiche sono dovute ad una ineguale lunghezza delle componenti ossee degli arti inferiori, spesso compensata da un adattamento funzionale nell’arto lungo includendo una pronazione della caviglia. 

Le spine iliache antero-superiore e postero-superiore sono più basse nell’arto corto.

Le dismetrie funzionali occorrono secondariamente ad una rotazione del bacino causata da una rigidità/contrattura articolare e/o da un malallineamento assiale, incluse le scoliosi. Il piede dell’arto corto è extraruotato, il calcagno è in valgo e la volta longitudinale plantare è collassata. La spina iliaca postero-superiore è alta nel lato dell’arto corto, mentre la spina iliaca antero-superiore è più alta nel lato dell’arto lungo.
Gli effetti delle dismetrie sulla postura e sull’andatura sembrano implicati nello sviluppo a lungo termine di dorso-lombalgie, fratture da stress ed osteoartrosi, soprattutto in persone con mansioni che comportano carichi meccanici ripetitivi.

CHE COSA FARE?

Nei bambini, la maggior parte delle gambe corte è legata all’iperpressione su uno dei due arti inferiori provocata da uno squilibrio posturale.
 Il processo si autolimita nel tempo, trovando un suo bilancio intrinseco; a questo punto, mettere un rialzo aggraverebbe la problematica posturale.
 Non bisogna, dunque, compensare una gamba corta, ma riprogrammare il sistema tonico-posturale con l’intervento di due figure professionali emblematiche e necessarie quali:
– osteopata
– fisioterapista (competenze posturali)

Nell’adulto, una volta stimata la vera eterometria e ricondizionato da un punto di vista posturale, bisogna procedere con un’analisi del passo in statica e dinamica rivolgendosi ad uno specialista, dove si potrà valutare l’utilizzo di ortesi plantari realizzate su misura e comprensive di un rialzo volto a riequilibrare la situazione.

A cura di Massimo Zappella
Osteopata (Villa d’Almè)

La tendinite è una patologia molto diffusa che colpisce quegli insiemi di fibre (chiamati tendini), situati tra i muscoli e le ossa, che ci permettono di dare la spinta che genera il movimento.

Quando vengono sovrasollecitati, gli elementi che li compongono (fibrille) subiscono delle lesioni; il nostro organismo ripara queste lesioni, ma il nuovo tessuto è meno resistente e quindi ancor più facilmente logorabile.
I tendini più soggetti a questa patologia sono quelli del ginocchio (tendinite rotulea), del gomito (epicondilite) e della spalla.

SINTOMI E DIAGNOSI DELLA TENDINITE

I sintomi più noti della tendinite sono:

• il dolore: è più acuto qualora si eserciti una pressione sulla zona interessata o si cerchi di utilizzare il tendine per determinati movimenti
• la diminuzione della funzionalità articolare e della forza muscolare
• gonfiore o addirittura ecchimosi (non presente in tutti i casi)

In presenza di questi sintomi, è consigliabile prenotare immediatamente una visita da uno specialista.

Di norma, per arrivare a una diagnosi sono sufficienti l’anamnesi del paziente (ossia una valutazione del suo passato) e un esame clinico; eventualmente, possono essere prescritti esami strumentali quali l’ecografia o la risonanza magnetica.

Una volta in possesso di una diagnosi, prima di procedere con la cura della tendinite è consigliabile scoprirne le cause, per poter individuare il trattamento migliore e, se necessario, modificare le proprie abitudini in modo da evitare recidive.

Una valutazione podologica e posturale completa è di aiuto nella ricerca delle cause della patologia, che possono essere diverse, e nella prevenzione di eventuali recidive.
Inoltre, lo specialista può fornire utilissimi consigli riguardo la postura da tenere, l’approccio corretto ai movimenti tipici del proprio lavoro o dell’allenamento sportivo e le calzature più adatte.

A cura dello staff Fisiopodos
Il materiale pubblicato ha lo scopo di avere un rapido accesso a consigli, suggerimenti e rimedi di carattere generale che medici e libri sono soliti dispensare. Tali indicazioni non devono in alcun modo sostituirsi al parere del medico curante o di altri specialisti.

Franco Carnelli, Primario della Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia dell’IRCCS Multimedica di Sesto San Giovanni, ci spiega che la tallonite, o più precisamente fascite plantare, non è una specifica patologia, ma indica soltanto uno stato infiammatorio doloroso nell’area del calcagno.

Per arrivare a una diagnosi vera e propria, bisogna consultare uno specialista.
Un check-up di piedi e postura, per nulla invasivo, con la sua valutazione podologica e posturale completa, può aiutarci a individuare la fonte del dolore ed è necessario se il percorso terapeutico più adatto a voi comprende l’utilizzo di ortesi plantari su misura. Spesso quest’approccio è sufficiente e non bisogna per forza ricorrere ad altri tipi di esami come radiografie e TAC, anche se possono essere utili per rilevare (o escludere) altre eventuali cause del dolore, come fratture o persino tumori.

L’esame si rivela fondamentale per risalire alla causa dell’infiammazione, permettendo così di scegliere la terapia migliore e aiutare a prevenire eventuali recidive.

A cura dello staff Fisiopodos
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Come alleviare immediatamente il gonfiore dei piedi in modo naturale

A chi non è mai successo di ritrovarsi, a fine giornata, con i piedi gonfi e doloranti?

Scarpe strette o inadeguate, il caldo d’estate, una postura scorretta, la gravidanza, un lavoro che ci costringe a stare in piedi per molte ore: sono diverse le cause di questo problema.

Un grande aiuto consiste nell’automassaggio, che ha la funzione di:

• alleviare le tensioni e il dolore
• migliorare la circolazione riducendo il gonfiore
• stimolare i tessuti
• contribuire alla prevenzione di calli, vesciche, secchezza dei piedi o patologie come l’alluce valgo

La Harvard Medical School ci viene in aiuto con questa breve guida al perfetto automassaggio.
È sufficiente seguire questi passaggi:

1. Seduti comodamente, appoggiare il piede sinistro sulla coscia destra, piegando la gamba
2. Con dell’olio o della crema sulla mano, frizionare delicatamente l’intero piede
3. Effettuare un massaggio più profondo, premendo le nocche della mano sul piede e “impastandolo”
4. Agire su pelle e muscoli, tenendo il piede con entrambe le mani e massaggiandolo coi pollici
5. Distendere i muscoli tirando delicatamente le punte delle dita all’indietro, in avanti e di lato

Il procedimento andrà poi ripetuto sull’altro piede, assicurandoci un immediato effetto rilassante e benefico con pochissimo sforzo!

Tuttavia, per garantire la salute dei vostri piedi e scoprire perché soffrite spesso di piedi gonfi, la soluzione migliore è quella di sottoporsi a un check-up di piedi e postura, per rilevare eventuali problematiche ed essere indirizzati verso il trattamento migliore.

Oltre a consigliarvi i rimedi migliori, uno specialista può fornirvi indicazioni precise su quali calzature sarebbero più adatte ai vostri piedi, risolvere eventuali problemi posturali ed eventualmente realizzare dei plantari su misura apposta per il vostro piede, con la funzione specifica di ridurre il gonfiore e aiutare la circolazione venosa e linfatica.

A cura dello staff Fisiopodos
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Si soffre di piede piatto, una delle problematiche podologiche più note e diffuse, quando non si ha un piede normalmente arcuato, a causa del cedimento della volta plantare.

Il piede piatto nel bambino è la norma fino ai 4 anni circa; in seguito, gradualmente, il corpo corregge la propria postura e, verso i 7 anni, il piede avrà preso la classica forma con la volta plantare arcuata.

Che cosa fare quando questo non succede?

Un check-up di piedi e postura intorno ai 5/6 anni può rilevare se la situazione podologica e posturale del bambino procede in modo normale o se è necessario correggere qualche problema per aiutare piede e postura a svilupparsi normalmente.

Solitamente, questo significa ricorrere a uno specialista in osteopatia pediatrica, in grado di aiutare con i problemi della postura, o a plantari su misura per bambini, in materiali semirigidi, con il sostegno delle volte e speronature e rialzi differenti a seconda della problematica.

Perché intervenire così presto?

In genere, il piattismo dei piedi non provoca dolore di per sé; tuttavia, è stato dimostrato che chi ne è affetto da bambino ha maggiori probabilità di sviluppare altre patologie in età adulta, come l’alluce valgo o l’artrosi della caviglia.

Fisiopodos effettua check-up di piedi e postura anche sui bambini: è un esame accurato ma assolutamente non invasivo, fondamentale non solo per la diagnosi di patologie più gravi ma anche per la prevenzione; comprende, inoltre, la rilevazione dell’impronta del piede in 3D, necessario per realizzare eventuali plantari su misura.

A cura dello staff Fisiopodos
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Il neuroma di Morton (noto anche come neurinoma di Morton, nevralgia di Morton, sindrome di Morton, neuroma intermetatarsale o interdigitale o metatarsalgia di Morton) è una fibrosi perinervosa, ossia un aumento di volume di un nervo interdigitale (solitamente tra il III e il IV dito).

CAUSE

È una patologia abbastanza frequente (che colpisce prevalentemente le donne tra i 25 e i 50 anni), la cui causa non è certa; secondo l’ipotesi più diffusa tra gli specialisti, questo aumento sarebbe dovuto alla formazione di tessuto cicatriziale fibroso, provocata dallo stress meccanico della continua frizione delle ossa metatarsali sul nervo.

Tuttavia, è accertata l’esistenza di alcuni fattori in grado di favorire o peggiorare questo disturbo:

• utilizzo di calzature inadatte (principalmente tacchi alti o scarpe con la punta troppo stretta)
• disturbi neurologici
• problemi posturali
• problematiche podologiche o vizi di appoggio podalico (alluce rigido o valgo, piedi cavi o piatti, sovraccarico dell’avampiede)
• lassità legamentosa
• traumi ripetuti
• attività sportiva praticata su superfici non adatte

SINTOMI E DIAGNOSI

Tra i sintomi del neuroma di Morton, il principale è sicuramente il dolore, molto forte, a volte descritto come una scossa elettrica o un bruciore violento, accompagnato dalla necessità impellente di togliersi la scarpa.

Il dolore peggiora durante la deambulazione ma è presente anche a riposo; con il progredire del disturbo, diventa costante.

Si possono trovare anche parestesie e intorpidimenti; alla palpazione, lo specialista può avvertire una specie di “clic”, denominato “segno di Mulder“. Questo sintomo è utile alla diagnosi del neuroma di Morton che, solitamente, non è semplice.

Gli esami strumentali presentano un elevato numero di falsi positivi e negativi, ed è necessario innanzitutto escludere altri problemi o patologie che possono causare sintomi simili (alluce valgo, metatarsalgia), valutando anche la storia clinica del soggetto.

CURA

Agli stadi iniziali, si può ricorrere a cure di tipo conservativo:

• plantari su misura progettati da uno specialista a seguito di una valutazione podologica e posturale, con la funzione di ridurre la pressione sul nervo; andranno realizzati con barra retro-capitata e in materiali ad alta comprimibilità e memoria
• terapia farmacologica antinfiammatoria
• infiltrazioni di farmaci cortisonici
• terapie fisiche (onde d’urto, Tecarterapia)

Se la sintomatologia perdura da troppo tempo, si ricorre alla chirurgia (neurectomia – asportazione del nervo). L’intervento è pressoché di routine e raramente si incorre in complicazioni.

Tuttavia, se successivamente non si vanno a identificare ed eliminare quei fattori che hanno scatenato o favorito il disturbo (calzature, problematiche podologiche o posturali, ecc), bisogna tenere in conto la probabilità di una recidiva.

A cura dello staff Fisiopodos
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Le più colpite da alluce valgo sono le donne, fino a dieci volte più degli uomini; inoltre, secondo statistiche recenti, la percentuale delle giovani che ne soffrono è in aumento e quella delle donne tra i 40 e i 60 anni è del 40%.

Risulta essere una delle patologie del piede più diffuse e dolorose.

CHE COS’È L’ALLUCE VALGO?

Si parla di alluce valgo quando si assiste a una deformazione del piede, in cui la falange dell’alluce viene deviata in senso laterale, verso l’interno del piede. Inoltre, avviene una lussazione dei sesamoidi, che sono due piccole ossa con la funzione di bilanciare e assorbire il peso imposto sulla punta dei piedi.

Infine, si forma la cosiddetta “cipolla” nella parte interna del piede, una tumefazione dolorosa visibile a occhio nudo che è semplicemente una borsite, ossia un’infiammazione dei tessuti.

Questo non significa assolutamente che si tratti di una problematica puramente estetica: la deviazione dell’alluce (a volte così pronunciata da risultare nella totale sovrapposizione delle prime due o anche tre dita) causa squilibri e impedisce il corretto appoggio podalico, aprendo la strada a diverse problematiche e disturbi non solo dei piedi, ma anche delle gambe e della postura.

QUALI SONO I SINTOMI?

I sintomi iniziali dell’alluce valgo sono dolore e fastidio in forma piuttosto lieve, male ai piedi, arrossamenti o gonfiori situati nell’interno dell’avampiede. Se non si corre ai ripari già all’insorgere di questi primi sintomi, essi ovviamente non fanno che peggiorare e cronicizzarsi finché il dolore non diventa insopportabile.

Con il progredire della patologia, il quadro sintomatico diventa il seguente:

• dolore
• deformazione visibile della falange verso l’interno
• arrossamenti della pelle
• caratteristica borsite soprannominata “cipolla”

In concomitanza ai sintomi di alluce valgo, inoltre, spesso possiamo trovare altri disturbi e patologie che possono esserne causa o conseguenza:

• piedi piatti o piedi cavi
• lesioni cutanee
• deformazioni delle altre dita (dita a martello)
• metatarsalgia con formazione di calli
• disturbi a caviglie, ginocchia, anche e colonna vertebrale

QUALI SONO LE CAUSE?

Le cause dell’alluce valgo si possono dividere in cause primarie (o congenite) e cause secondarie (o acquisite).

Le cause primarie sono tutti quei fattori che ci predispongono allo sviluppo dell’alluce valgo e sono di tipo ereditario:

• la morfologia del piede e della pianta
• la lassità dei legamenti
• il tono dei muscoli

Le cause secondarie sono elementi acquisiti col tempo, quindi non ereditari:

• traumi al piede
• altre patologie
• calzature inadeguate

Esempi di sovrapposizione delle dita dovuta all’alluce valgo

Il più importante è sicuramente l’ultimo: infatti, la scelta delle scarpe è fondamentale per la cura e la salute dei piedi. Per quanto riguarda l’alluce valgo, le calzature da evitare assolutamente sono quelle troppo strette (specialmente in punta) e i tacchi alti.

Questi ultimi costringono il piede in una posizione innaturale, impossibilitandolo a svolgere una delle sue funzioni naturali, ovvero la distribuzione uniforme del peso. Ciò causa l’accorciamento del tendine d’Achille e lo spostamento in avanti del peso corporeo, che arriva a gravare quasi esclusivamente sulle punte dei piedi, favorendo, oltre all’alluce valgo, anche la distorsione delle caviglie e altre problematiche.

COME SI EFFETTUA LA DIAGNOSI?

Per effettuare la diagnosi di un caso di alluce valgo, di norma è sufficiente un esame fisico. I sintomi caratteristici sono evidenti e lo specialista può effettuare alcune manovre per determinare la mobilità dell’alluce.

È indubbiamente utile un esame baropodometrico per valutare la distribuzione dei carichi podalici e del peso corporeo (ovvero per capire esattamente quanta pressione viene esercitata sulle dita) e per rivelare eventuali altre problematiche.

Si può effettuare, inoltre, una radiografia sotto carico per determinare esattamente la gravità della deformazione.

COME SI FA PREVENZIONE?

Il primo consiglio che possiamo darvi è sicuramente la prevenzione, specie considerando che non è possibile far regredire questa patologia, ma soltanto arrestarne o rallentarne la progressione; giunti a uno stadio avanzato, l’unica soluzione è la chirurgia.

In adulti e bambini, un check-up di piedi e postura, comprensivo di esame baropodometrico accurato, può rilevare per tempo la presenza di quei fattori che favoriscono l’alluce valgo, come il piattismo dei piedi o il tono inadeguato di muscoli e legamenti.

L’utilizzo di plantari su misura, se indossati con costanza, può correggere o tenere sotto controllo questi difetti ed è anche utile per rallentare o arrestare il decorso della patologia negli stadi iniziali.

L’ultimo consiglio fondamentale è, senza dubbio, quello di acquistare calzature adatte: no a tacchi e infradito, sì a una scarpa che riprenda la forma del piede, fornisca il giusto sostegno e permetta il comodo alloggiamento delle dita.

A cura dello staff Fisiopodos
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Il cattivo odore dei piedi (bromidrosi plantare) è un disturbo abbastanza diffuso, spesso, ma non sempre, collegato a una produzione eccessiva di sudore (iperidrosi).

L’odore naturale del corpo è dovuto, in gran parte, alla flora batterica; a volte, a causa di patologie, alimentazione, cambiamenti ormonali o altri fattori esterni, può diventare abbastanza intenso da arrecare disturbo a noi stessi e a chi ci circonda.

In particolare, la cosiddetta “puzza di piedi” è dovuta alla sovrapproduzione di sudore che ristagna nei calzini e nelle scarpe. Questo crea un ambiente caldo e umido, favorevole alla proliferazione di alcuni batteri; sono questi batteri a produrre determinate sostanze che, nelle giuste circostanze, causano il cattivo odore.

Quali precauzioni e soluzioni adottare contro il cattivo odore dei piedi?

• Lavarsi i piedi non più di due volte al giorno, facendo molta attenzione ad asciugarli accuratamente, specialmente tra le dita
• Sostituire 2/3 volte al giorno i calzini, che devono essere di cotone
• Agire sinergicamente con talco antisudore, spray antimicotico e pediluvio
• Alternare docce caldo/freddo, aiutando a ridurre lentamente l’afflusso di sangue ai piedi
• Utilizzare calzature in pelle o in cotone (tomaia), sostituendole almeno una volta al giorno e facendo nel frattempo arieggiare il paio già usato
• Evitare o limitare alimenti e bevande che favoriscono la produzione di sudore o il cattivo odore (alcool, caffè, tè, cipolla, aglio e spezie)

Se si calzano plantari su misura, si dovranno utilizzare due tipi di ricopertura: alcantara, per chi pratica sport, per evitare lo scivolamento del piede e assorbire l’eccesso di sudore, e pelle naturale in capretto.
L’ideale sarebbe averne due paia, in modo da poterli alternare e arieggiare.
Se volete salvaguardare ulteriormente i vostri plantari su misura, potete ricoprirli con dei salvacalze (fantasmini), sostituendoli quotidianamente.

Naturalmente, questi accorgimenti sono validi per casi di bromidrosi plantare “normale”; in caso essa sia collegata a patologie più gravi, sarà necessario rivolgersi a un medico e valutare soluzioni farmacologiche.

A cura dello staff Fisiopodos
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Le lesioni muscolari sono frequenti nello sport, rappresentando fino al 50% di tutte le lesioni acute. I muscoli più frequentemente coinvolti sono i muscoli flessori della coscia, il retto femorale e il gemello mediale del gastrocnemio (polpaccio).

La diagnosi è principalmente clinica e deve essere effettuata da un medico esperto, gli strumenti di imaging (ecografia e risonanza magnetica) sono spesso utilizzati per identificare meglio la gravità e il sito di lesione che rappresentano importanti fattori prognostici predittivi dei tempi di recupero, del ritorno all’attività sportiva e del rischio di recidiva.

CLASSIFICAZIONE

In base al meccanismo del trauma, le lesioni muscolari possono essere distinte come dirette e indirette.
(Maffulli N.et al. ISMuLT Guidelines for muscle injuries, Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2013).

LESIONI MUSCOLARI DIRETTE

Contusione: è dovuta a un trauma diretto contro l’avversario o un attrezzo sportivo, può essere classificata come lieve, moderata e grave secondo il grado di disabilità funzionale conseguente.
A causa del dolore immediato e invalidante che ne deriva, per evitare una sovrastima del danno muscolare, occorre rivalutare sempre l’atleta anche 24-36 ore dopo il trauma. Occorre sottolineare che una contusione importante può causare una rottura muscolare profonda per impatto delle fibre contro la superficie ossea sottostante; questo tipo di rotture sono spesso misconosciute o sottostimate da personale non specializzato.

Lacerazione: essa nasce da un urto contro una superficie tagliente o perforante.

LESIONI MUSCOLARI INDIRETTE

Queste lesioni muscolari sono classificate come non strutturali (le fibre muscolari non presentano una lesione evidente) e strutturali, in cui è presente una lesione anatomica.
Le lesioni non strutturali (da 1A a 2B) sono le più comuni e sono la causa frequente di assenza dall’attività sportiva. Quando trascurate, possono evolvere in lesioni strutturali.

Possono essere causate da:

• carichi di lavoro eccessivi
• protocolli di allenamento errati o su superfici di allenamento non idonee
• attività ad alta intensità (Tipo 1A, disordini da affaticamento muscolare )
• eccessive e prolungate contrazioni eccentriche (Tipo 1B, dolore muscolare a insorgenza tardiva, DOMS)
• disturbi alteranti il controllo nervoso al muscolo (Tipo 2, disordini neuromuscolari).

Le lesioni strutturali sono classificate in base all’estensione della lesione. Possono variare da piccole lesioni parziali con coinvolgimento di uno o più fascicoli principali (tipo 3A) fino a una rottura o una lacerazione completa del muscolo, che coinvolge il ventre muscolare o la giunzione miotendinea (tipo 4).

Lesioni strutturali possono essere classificate in prossimali (P), medie (M), e distali (D). In particolare, la prognosi delle lesioni prossimali dei muscoli adduttori e del retto femorale è peggiore quella di lesioni di stesse dimensioni che coinvolgono la parte media o distale di questi muscoli. Viceversa nel tricipite surale, lesioni distali presentano una prognosi peggiore.

DIAGNOSI

VALUTAZIONE CLINICA

La diagnosi di lesione muscolare si basa principalmente sulla storia e l’esame clinico.
Una lesione contusiva è generalmente caratterizzata da immediata insorgenza di dolore, i sintomi sono crescenti in relazione con le dimensioni e l’entità dell’ematoma. Il range di movimento è ridotto, con impossibilità di allenarsi e competere. È sempre utile una rivalutazione dopo 24-36 ore dal trauma.

Le lesioni non strutturali determinano dolore, pesantezza e rigidità del muscolo, solitamente durante esercizio, a volte anche a riposo. Alla palpazione è solo apprezzabile la rigidità di alcuni fasci muscolari.
Le lesioni con dolore a insorgenza ritardata (tipo 1B) sono associate a dolore a riposo e rigidità muscolare, ore o giorni dopo l’attività sportiva.
Le lesioni di tipo neuromuscolare sono dolorose: i pazienti riferiscono contratture e crampi e spesso migliorano dopo riposo e un adeguato stretching.

Le lesioni strutturali minori (tipo 3a) sono caratterizzate da dolore acuto ben localizzato, evocato da un movimento specifico, facilmente evocabile alla palpazione, spesso preceduto da una sensazione di stiramento. La contrazione muscolare contro resistenza manuale è sempre dolorosa ma non è possibile rilevare il difetto strutturale alla palpazione. Con l’aumentare della gravità della lesione, aumentano il dolore e la disabilità funzionale.

Le lesioni parziali del muscolo (tipo 3B) si presentano con dolore acuto e trafittivo localizzato preceduto da una sensazione di schiocco. Il dolore è evocabile da un movimento specifico ed è sempre presente importante disabilità funzionale (l’atleta deve interrompere l’attività). Alla palpazione, il dolore è localizzato e il difetto strutturale può essere apprezzato.

Le lesioni muscolari di tipo 4 sono caratterizzate da dolore oppressivo esacerbato da un movimento specifico; aggancio e disabilità funzionale immediata e completa. L’interruzione all’interno del muscolo può essere evidente alla palpazione e l’ematoma si presente precocemente.

VALUTAZIONE IMAGING

In aiuto alla diagnosi clinica si possono utilizzare tecniche di imaging, sia per escludere lesioni strutturali sia per valutarne misura e sito di lesione.

L’ecografia può essere utilizzata, da 36 a 48 ore dopo il trauma, per la diagnosi in concerto con accurato esame clinico e può essere utile per monitorare il processo di guarigione e le possibili complicanze. L’interpretazione delle immagini non è semplice e bisogna affidarsi esclusivamente a ecografisti esperti specificatamente alle problematiche muscoloscheletriche.

La risonanza magnetica permette il rilevamento anche delle lesioni minime, raggiungendo una sensibilità di oltre il 90% per le lesioni muscolari non strutturali e permette un’ampia valutazione dei muscoli profondi difficili da esaminare con l’ecografia.

Le principali indicazioni all’utilizzo della RM sono la prognosi delle lesioni non strutturali, l’esclusione di una lesione strutturale quando i risultati clinici e dell’ecografia sono discordanti; la valutazione dei muscoli difficili da esaminare con l’ecografia e nelle lesioni subtotali o complete, quando si sospetta un coinvolgimento del tendine o un’avulsione osteotendinea.

GESTIONE E TERAPIA

La maggior parte delle lesioni muscolari rispondono bene al trattamento conservativo, le principali indicazioni alla chirurgia sono le lesioni subtotali o complete del ventre muscolare e le avulsioni tendinee.

Nella prima fase (immediatamente dopo e nei primi 2-3 giorni dopo l’infortunio) , in caso di sospetta lesione strutturale, per ridurre l’emorragia e le sollecitazioni meccaniche sulla struttura lesa, sono indicati il riposo funzionale (anche con elevazione dell’arto e utilizzo di stampelle, se indicate), una terapia compressiva locale e la crioterapia.

I protocolli PRICE (Protection Rest Ice Compression Elevation) e “POLICE” (Protection Optimal Load Ice Compression Elevation) ne riassumono i punti salienti. Terapie complementari sono la TECAR terapia in atermia, il linfodrenaggio manuale vicino al sito di lesione per migliorare lo smaltimento dei cataboliti infiammatori, il Low Level Laser Therapy (LLLT) e l’elettroanalgesia.
In tutti i casi, l’utilizzo del calore combinato e l’esercizio fisico moderato (attivo e passivo), per ridurre la contrattura e la tensione muscolare e per aumentare la flessibilità, si possono applicare solo dopo che è stata esclusa una lesione strutturale.

Nelle fasi successive i protocolli variano molto in base alla gravità della lesione, si raccomanda sempre la supervisione di un fisioterapista e di un medico esperto e la somministrazione dei protocolli di recupero in assenza del dolore, rispettando il processo di guarigione e i tempi di recupero.

Si introducono progressivamente, e solo se in assenza di dolore, esercizi passivi, assistiti o attivi di mobilizzazione per l’allungamento e la flessibilità muscolare. Gli esercizi di rinforzo isotonici possono essere utilizzati solo quando la contrazione isometrica contro resistenza risulta senza dolore e si possono iniziare esercizi eccentrici se l’allenamento concentrico è indolore, iniziando senza resistenza e aumentando progressivamente il carico. Per migliorare controllo neuromuscolare posturale e prevenire le recidive si utilizzano in questa fase gli allenamenti sensoriali motori.

Nella tappe successive, si iniziano la riabilitazione funzionale e il ricondizionamento atletico generale (allenamento metabolico del fitness e della forza) e si introducono progressivamente protocolli di allenamento di forza, di ricondizionamento atletico, sport specifico con esercizi pliometrici ed esercizi con la ripetizione dei movimenti che avevano causato la lesione. Si completa il processo con il ritorno graduale alla competizione, naturalmente dovrà essere continuato l’allenamento specifico riabilitativo per la prevenzione di recidive o nuove lesioni.

PREVENZIONE

Le fibre muscolari lesionate si riparano attraverso la formazione di tessuto cicatriziale che risulta meno elastico, meno contrattile e quindi anche meno resistente di quello muscolare. Si possono così formare delle aree a differente elasticità che rappresentano il punto di minor resistenza muscolare dove è aumentato il rischio di nuove lesioni.

I programmi di prevenzione, quindi, dovrebbero sempre tenere in considerazione:

• l’estensibilità
• la propriocezione
• l’equilibrio
• la forza (in particolare quella eccentrica)
• la core stability
• gli esercizi di mobilità (esercitazioni di training funzionale e attività sport-specifiche).

Per la strategia preventiva, risulta fondamentale anche la correzione di tutti quegli squilibri che possono predisporre a sovraccarichi specifici del sistema muscolotendineo.
Alterazioni biomeccaniche della catena cinetica degli arti inferiori (piedi cavi o piatti, supinazioni, pronazioni, valgismi e varismi di tibia, perone e ginocchio, dismetrie, anteriorizzazioni e posteriorizzazioni) possono infatti causare processi infiammatori tendinei e sovraccarichi muscolari.

Ad esempio, nel piede cavo spesso è presente un sovraccarico delle teste metatarsali con dita sollevate a griffe e con i retrotarsi supinati. Questo alterato carico porta, soprattutto nell’atleta, a infiammazioni dell’aponeurosi plantare, del tendine d’Achille, della catena muscolare posteriore e della fascia lata, con compenso degli adduttori.

Al contrario, nel piede piatto, spesso abbinato alla pronazione dell’articolazione tibio-tarsica, esiste una tendenza all’infiammazione del tibiale posteriore e dei flessori lunghi delle dita e dell’alluce. Infine le dismetrie, le posteriorizzazioni e le anteriorizzazioni del carico possono favorire l’insorgenza di infiammazione del rotuleo e degli adduttori, che possono manifestarsi con importanti sindromi retto-adduttorie.

Quindi, con un corretto appoggio podalico si può prevenire lo stress meccanico, si può ridurre il sovraccarico muscolotendineo, riequilibrando la postura e favorendo il gesto atletico.

A cura del Dott. Marco Valerio Giacobbe
Medico Chirurgo specialista in Medicina dello Sport,
in programmi nutrizionali e analisi corporea presso SportMed Ovada

Per fascite plantare, si intende un insieme di sintomi a prevalenza dolorosa che coinvolge la fascia plantare. Fra le cause che comportano dolore alla base del calcagno è la più diffusa.

CAUSE

Le cause sono molteplici, quasi sempre da sovraccarico posturale o sportivo, ma l’eziopatogenesi comprende anche attività professionali con gesti ripetitivi, utilizzo di calzature scorrette e traumi. Sicuramente il soggetto sportivo rappresenta la maggior casistica, specialmente gli sport di endurance (maratona, trail, triathlon) e gli sport da salto (pallavolo, atletica leggera).

In questi casi quattro fattori sono determinanti:

• Dismetria (assimetria su base posturale) Arti Inferiori
• Cambio improvviso nella programmazione dell’allenamento
• Utilizzo di calzature inadeguate o eccessivamente usurate
• Fondi o percorsi troppo duri

TRATTAMENTO

Come Fisioterapista, il trattamento è rivolto a diminuire la flogosi e di conseguenza il dolore.
In fase acuta (prime tre settimane) è importante porre l’accento sul riposo, applicazione di ghiaccio e stretching della fascia plantare.

Si procederà già in questa fase a trattamenti con Tecar per drenare edema, qualora presente, e stimolare il tessuto connettivo della giunzione mio-tendinea e del legamento arcuato. In fase sub-acuta o cronica il trattamento sarà più profondo con manipolazione fasciale metodo Stecco e applicazioni di laserterapia ad alta potenza.

Come Osteopata, invece, il trattamento è rivolto a rimediare a cause posturali discendenti (se la partenza della asimmetria fosse masticatoria, cranica o cervicale) oppure ascendenti (se la partenza fosse pelvica o, ancora più distale, dal piede).

A tal proposito si interviene con mobilizzazioni del segmento corporeo identificato come causa primaria per ristabilire il corretto assetto corporeo.
Volendo ridurre al massimo e a titolo esemplificativo nella mia pratica quotidiana: se la problematica posturale fosse cranica o masticatoria, dopo il trattamento manuale chiedo sempre un consulto specialistico Odontoiatrico/Ortodontico.
Se il problema provenisse dall’arto inferiore (nella mia casistica il più frequente), sempre dopo aver rimediato a disfunzioni articolari, mi rivolgo ad uno specialista di piedi e postura per definire la strategia da adottare, in special modo nel caso di fascite plantare ricorrente o in soggetti sportivi.

Esistono anche fasciti che debbono essere curate chirurgicamente ma rappresentano la percentuale minore, per questo motivo le ho volutamente omesse. Come si vede, l’approccio terapeutico per essere efficace e per evitare recidive deve essere multi-disciplinare e, ove possibile, interagire con il soggetto (o il suo allenatore) per una profilassi sul campo sportivo e nella vita quotidiana.

A cura del dott. Andrea Cancelli
Specialista in Osteopatia e Riequilibrio Posturale presso Sportmed Ovada

La trocanterite o borsite trocanterica è un’infiammazione della borsa sierosa del gran trocantere del femore e dei tendini limitrofi.
I tendini che si inseriscono sul gran trocantere (tuberosità situata all’estremità prossimale del femore) sono: tendini dei muscoli pelvi-trocanterici (piriforme, otturatore interno, gemelli superiore e inferiore, quadrato del femore) e dei muscoli piccolo e medio gluteo.

Per il coinvolgimento tendineo e il risparmio dell’osso, viene anche definita entesite trocanterica o peritrocanterite.

Nel corpo umano si contano più di 150 borse, generalmente presenti fin dalla nascita, ma talvolta si formano per reazione a una pressione ripetuta. Nella borsa è contenuta una piccola quantità di liquido sinoviale che agisce da lubrificante.

L’infiammazione della borsa causa dolore durante il movimento. Le principali borse dell’anca sono: quella del muscolo ileopsoas, del gran trocantere e quella ischiatica. La borsa del gran trocantere è localizzata tra l’omonima tuberosità ossea, i tendini dei muscoli glutei (grande, medio e piccolo) e il tensore della fascia lata.

CAUSE

La trocanterite può colpire soggetti sportivi o sedentari, nei quali si verifichi un’ipersollecitazione del compartimento laterale della coscia con, spesso, presenza di fattori predisponenti quali:

• un’eccessiva pronazione (cioè la rotazione verso l’interno) del piede durante la deambulazione o in stazione eretta
• eterometrie (cioè differenti lunghezze) degli arti inferiori, che portino ad un aumento della tensione della fascia lata che passa sul gran trocantere, con l’interposizione della borsa sierosa.

La borsite può anche essere favorita da:

• patologie dell’articolazione dell’anca (quali coxartrosi, pregresso intervento chirurgico, presenza di protesi dell’anca, artriti infiammatorie)
• patologie del rachide lombare (discopatie, spondiloartrosi)
• obesità
• gonartrosi (cioè artrosi del ginocchio)
• fibromialgia
• problemi neurologici con disturbi della deambulazione

Spesso la trocanterite è causata da alterazioni dell’appoggio plantare, come piattismo dei piedi o le già citate iperpronazione ed eterometrie.

Negli sportivi può essere determinata da un trauma contusivo per caduta laterale sulla coscia (portieri, pattinatori), da microtraumi ripetuti e sovrallenamento.
Colpisce più frequentemente il sesso femminile per la maggior larghezza del bacino e conseguente maggior tensione delle strutture tendinee.

SINTOMATOLOGIA

È presente dolore in corrispondenza del gran trocantere, con dolorabilità nella presso-palpazione di tale sporgenza ossea del femore (zona laterale alla radice della coscia).

Il dolore può irradiarsi distalmente al ginocchio fino alla caviglia (mai fino al piede) o prossimalmente verso il gluteo. Peggiora alzandosi dalla posizione sdraiata o seduta, diviene ingravescente durante la deambulazione e lo sport.
Il dolore è anche notturno, specie se in decubito sul lato affetto.

Si può evocare l’algia con l’adduzione dell’arto inferiore o l’abduzione contro resistenza (l’abduzione è un movimento di allontanamento dalla linea mediana, l’adduzione di avvicinamento).

DIAGNOSI

È essenzialmente clinica, basata sulla sintomatologia e sull’esame obiettivo durante la visita.

A livello strumentale si può avere la certezza diagnostica mediante ecografia, che metterà in evidenza un versamento all’interno della borsa sierosa, edema limitrofo ed eventuali calcificazioni dei tendini coinvolti (entesite calcifica). La risonanza magnetica sarà riservata ai casi dubbi.

TRATTAMENTO

• Terapia farmacologica: si avvale di farmaci antinfiammatori (topici o per via orale), integratori per i tendini, oltre al riposo e uso di ghiaccio locale in fase acuta. In alternativa si può effettuare una terapia farmacologica omeopatica e/o fitoterapica.
• Terapia infiltrativa: uso di cortisonici e anestetici.  Anche a livello locale, le infiltrazioni possono avvalersi di farmaci omeopatici e omotossicologici (l’omotossicologia è una branca dell’omeopatia).
• Terapia fisica: tecar, laser, ultrasuoni ed eventualmente onde d’urto in caso di calcificazioni.
• Trattamento riabilitativo: stretching e/o rinforzo muscolare mirato, rieducazione al gesto atletico, ginnastica posturale, valutazione osteopatica.
• Uso di plantari su misura: spesso evitano il ricorso a terapie farmacologiche, poiché hanno una valenza sia terapeutica che preventiva, in virtù della correzione di un alterato appoggio plantare, per problematiche sia congenite che acquisite, correzione di difetti posturali ascendenti, che siano causa di maggiore tensione delle strutture nella zona trocanterica.
  

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SINDROME DEL PIRIFORME

Un’altra possibile causa di trocanterite, che merita un paragrafo a parte, è la Sindrome del piriforme. Il piriforme è un muscolo pelvi-trocanterico, poiché origina dalla pelvi a livello dell’osso sacro, e si inserisce al margine superiore del grande trocantere del femore.

Durante il suo decorso prende contatto con il nervo sciatico (detto anche ischiatico), che può essere localizzato anteriormente al muscolo o, nel 15% dei soggetti, all’interno del ventre muscolare stesso.

Per sindrome del piriforme si indica un disturbo doloroso che compare quando il muscolo piriforme, per i citati rapporti anatomici, infiamma il nervo sciatico a livello del gluteo, a causa di una contrattura o di uno stiramento del  muscolo.

Ciò determina una sintomatologia simile alla sciatalgia da ernia del disco, con dolore al gluteo e alla parte posteriore e/o laterale della coscia, talvolta anche della gamba, accompagnato da formicolii e intorpidimento dell’arto inferiore corrispondente.
Alcuni autori, infatti, la definiscono “falsa sciatalgia” o “sciatica da intrappolamento”. A causa, però, dell’inserzione al grande trocantere, può anche determinare infiammazione al tendine del muscolo con insorgenza di trocanterite.

Contrattura o stiramento del muscolo piriforme possono essere dovuti a traumi o microtraumatismi ripetuti con importante sovraccarico (per esempio, in podisti o ballerini), ad alterazioni posturali, a iperlordosi o scoliosi lombare, a eterometria degli arti inferiori, malattie infiammatorie della pelvi e dei visceri contenuti.

La sindrome del piriforme può, frequentemente, essere causata da un alterato appoggio del piede, come, per esempio, un’eccessiva pronazione, che causi ripetute contrazioni del muscolo per un meccanismo di compenso ad ogni passo. Il piriforme, infatti, agisce da rotatore esterno del femore, attivandosi, quindi, durante la deambulazione per impedire l’eccessiva intra-rotazione femorale nella fase di appoggio del piede.

Da ciò si evince l’importanza dell’utilizzo di plantari su misura anche nell’ambito della terapia della sindrome del piriforme, eventualmente in associazione alla fisioterapia, osteopatia, ginnastica posturale, terapia fisica o farmacologica.

Bibliografia

1 – Pasquetti P., Mascherini V. “Riabilitare l’atleta infortunato.
Fisioterapia e tecniche di recupero motorio.”  Edi-ermes. 2007
2 – Greene W.B. “Ortopedia e traumatologia.” Ed. Minerva Medica. 2005
3 – Kendall F.P. “I muscoli. Funzioni e test con postura e dolore.” Verduci Editore. 2006

A cura della dott.ssa Laura Bottigelli (Torino)
Specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa

Il dolore plantare è un problema molto diffuso; nasce nella parte interna del tallone ma si intensifica e irradia sempre più.

La causa non è tanto l’utilizzo di calzature poco adatte, quanto proprio la forma dei nostri piedi. Infatti, ne soffrono tutti: le donne, magari “colpevoli” di indossare tacchi alti che causano problemi a ginocchia e dita dei piedi, ma anche gli sportivi fedeli alle scarpe da ginnastica più comode e confortevoli.

Quali sono le soluzioni al dolore plantare?

Bisogna sottoporsi a un check-up di piedi e postura, in modo che lo specialista possa diagnosticare il difetto anatomico dei nostri piedi. Piedi piatti, cavi o ipercavi possono infiammare le fibre della pianta del piede, rendendo dolorosa un’azione quotidiana semplicissima come il camminare.

La soluzione più ovvia è l’utilizzo di un plantare su misura, sottile e moderno, in materiali ad alta comprimibilità e memoria, la cui forma verrà stabilita durante un’analisi accurata.

Possiamo approfittare, però, anche di alcuni piccoli accorgimenti che possono renderci la vita più semplice: stirare la pianta del piede ogni mattina utilizzando un panno o farvi rotolare delicatamente sotto una bottiglia d’acqua congelata.

Nel 90% dei casi il disturbo tende a diminuire, ma non sempre scompare. Qualora i plantari su misura e gli esercizi ripetuti con costanza non dovessero bastare a far sparire il dolore, si può valutare di ricorrere a un intervento chirurgico. Tuttavia, bisogna ricordare sempre che, pur bastando l’anestesia locale, le operazioni al piede sono comunque complicate.

Successivamente, infatti, non si potrà camminare per diversi giorni e poi si dovranno utilizzare calzature ortopediche per almeno tre settimane.

A cura dello staff Fisiopodos
Il materiale pubblicato ha lo scopo di avere un rapido accesso a consigli, suggerimenti e rimedi di carattere generale che medici e libri sono soliti dispensare. Tali indicazioni non devono in alcun modo sostituirsi al parere del medico curante o di altri specialisti.

La salute dei piedi è un tema molto importante ma spesso sottovalutato; i piedi sono fondamentali non solo per sostenere il corpo e mantenere l’equilibrio, ma anche per la circolazione venosa e linfatica. Infatti, camminando, il piede deve adattarsi al terreno e, così facendo, funge da pompa meccanica per il ritorno venoso.

Pertanto, diventa necessario capire la causa del nostro mal di piedi e trovarne la soluzione.
Spesso, purtroppo, i nostri piedi non ricevono l’attenzione che meritano e vengono trascurati, chiusi nelle scarpe, finché non cominciamo ad avvertire dolore e a patire le conseguenze delle nostre cattive abitudini.

Camminare fa indubbiamente benissimo alla nostra circolazione, ma bisogna essere sicuri di farlo nel modo giusto, con le calzature adatte e preoccupandoci della salute dei piedi.

La nostra intera struttura scheletrica viene sostenuta dai tre punti fondamentali nel piede: il calcagno, la base dell’alluce e il mignolo.

Tenendo in conto la naturale diversità dei piedi, da persona a persona ma spesso anche tra destro e sinistro, gli specialisti hanno distinto tre “categorie” di piedi, basate sulla loro forma:

• il piede romano presenta l’alluce e il secondo dito della stessa altezza;
• il piede egizio presenta l’alluce più lungo del secondo dito;
• il piede greco presenta l’alluce più corto del secondo dito.

CAUSE

Fatta questa premessa, passiamo in rassegna le cause più frequenti del tanto temuto “mal di piedi”:

• innanzitutto, una cura dei piedi inadeguata
• lesioni causate da calzature e calze poco adatte
• problemi di postura
• l’età, poiché è risaputo che con l’invecchiamento le ossa possono deformarsi e trasformare qualunque cambiamento, seppur minimo, in una fonte di dolore consistente
• infine, non dobbiamo dimenticarci che può entrare in gioco anche l’ereditarietà

Le conseguenze di questi fattori sono spesso assai visibili e fastidiose.

DISTURBI E PATOLOGIE

I calli (o ipercheratosi), ad esempio, sono semplicemente il meccanismo di difesa del piede nei confronti dell’uso sistematico di calzature sbagliate o di una postura scorretta, sia dei piedi stessi sia della colonna vertebrale.

Anche le vesciche sono lesioni molto frequenti nei piedi; spesso, a farle comparire basta una camminata con un paio di scarpe nuove o inadatte.

Un disturbo di tutt’altra natura è l’alluce valgo. Questa problematica di derivazione ossea, consiste in una malformazione dell’articolazione metatarso-falangea dell’alluce, che porta il dito a ripiegarsi verso l’interno, formando in tal modo la cosiddetta “cipolla”.

Vittime di questo problema sono spesso le donne, dato che deriva dall’uso di scarpe scomode (a punta, ad esempio) oltre che dalla predisposizione genetica. Le conseguenze sono un forte dolore, problemi nella deambulazione e spesso anche cattive posture e andature.

Anche la presenza di dita a martello (cioè a forma di T), metatarsalgie, fasciti plantari, supinazioni, pronazioni o sovraccarichi dei talloni può causare notevoli problemi.

Un altro problema dei piedi molto diffuso è l’iperidrosi plantare, o eccessiva sudorazione del piede. Solitamente essa è accompagnata da un cattivo odore causato dalla scomposizione dei batteri che proliferano nell’ambiente umido e caldo delle scarpe in cui rinchiudiamo i nostri piedi, specie in inverno.

SALUTE DEI PIEDI: COME PREVENIRE E CURARE

Da tutto ciò si deduce che dovremmo prestare sicuramente più attenzione ai nostri piedi, a cominciare dalla scelta delle calzature: comode e confortevoli, mai strette ed evitando i tacchi troppo alti.

Inoltre, è sempre consigliabile sottoporsi a un check-up di piedi e postura per diagnosticare, ma anche e soprattutto per prevenire, molte problematiche relative alla salute dei piedi, della schiena e degli arti inferiori.

Infine, le ortesi plantari possono essere un grande alleato; plantari su misura, sottili, moderni e ad alta comprimibilità e memoria non sono adatti soltanto a chi già soffre di qualche problematica, ma a chiunque voglia prevenirle e aiutare i propri piedi a camminare più naturalmente.

A cura dello staff Fisiopodos
Il materiale pubblicato ha lo scopo di avere un rapido accesso a consigli, suggerimenti e rimedi di carattere generale che medici e libri sono soliti dispensare. Tali indicazioni non devono in alcun modo sostituirsi al parere del medico curante o di altri specialisti.

Fisiopodos presenta il mese della Prevenzione di Piedi e Postura dal 25/01/2015 al 28/02/2015.

PROMOZIONE CHECK-UP PIEDE & POSTURA
Il check-up consiste nell’analisi computerizzata del cammino in statica e dinamica, con stabilometria e valutazione obiettiva dei piedi e della postura.

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Il costo, solitamente di 120€, sarà invece di 49€ per tutto il personale del negozio.
L’esame ha la durata di 30 minuti ed avverrà nei seguenti poliambulatori:

Provincia di Torino
Centro Medico Agopuntura – Corso Dante 126, 10126 Torino (TO)
Spazio Medico Legnano – Via Legnano 37, 10129 Torino (TO)
Studi Medici Lungodora – Corso Re Umberto 14, 10015 Ivrea (TO)

Provincia di Cuneo
Centro Medico Europeo – Corso IV Novembre 12, 12100 Cuneo (CN)
Poliambulatorio Salucom – Via Cuneo 27 A/1, 12038 Savigliano (CN)
Poliambulatorio Nuova Vitality – Corso Piave 55, 12051 Alba (CN)
M.D. Center – Ponte delle Ripe 3, 12084 Mondovì (CN)

INFORMAZIONI E PRENOTAZIONI
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